Internistische Gemeinschaftspraxis Busch-Reeh

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Informationsmaterial und Formulare für unsere Patienten

Formulare zur COVID-19 Schutzimpfung mit Vektorimpfstoff
(AstraZeneca, Janssen/Johnson & Johnson)


pdf-Datei Symbol Anamnese- und Einwilligungsbogen zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit Vektor-Impfstoff
Bitte bringen Sie diesen Anamnese- und Einwilligungsbogen ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem Impftermin mit.
pdf-Datei Symbol Aufklärungsmerkblatt zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit Vektor-Impfstoff
Bitte bringen Sie das ausgefüllte und unterschriebene Aufklärungsmerkblatt zu Ihrem Impftermin mit.

Formulare zur COVID-19 Schutzimpfung mit mRNA-Impfstoff
(BioNTech/Pfizer, Moderna)


pdf-Datei Symbol Anamnese- und Einwilligungsbogen zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff
Bitte bringen Sie diesen Anamnese- und Einwilligungsbogen ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem Impftermin mit.
pdf-Datei Symbol Aufklärungsmerkblatt zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff
Bitte bringen Sie das ausgefüllte und unterschriebene Aufklärungsmerkblatt zu Ihrem Impftermin mit.

pdf-Datei Symbol Anmeldung/Aufnahmebogen + Patientenneuaufnahme
Anmeldebogen zur Patientenneuaufnahme zum Ausdrucken.
Bitte bringen Sie den ausgefüllten Anmeldebogen bei Ihrem erstem Termin mit.
pdf-Datei Symbol Einwilligung zur Datenverarbeitung und optionale Schweigepflichtentbindung
Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Die Erhebung der Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Daher benötigen wir von Ihnen dieses unterschriebene Formular.
pdf-Datei Symbol Einwilligungserklärung für Privatpatienten zum Zweck der Abrechnungsbeauftragung
Zur Abrechnung unserer Ihnen gegenüber erbrachten Privatleistungen beabsichtigen wir, die PVS Südwest GmbH zu beauftragen. Durch diese erhebliche Entlastung von Verwaltungsarbeiten gewinnen wir mehr Zeit zur optimalen Betreuung unserer Patienten. Bitte füllen Sie dieses Formular aus und bringen es unterschrieben bei Ihrem nächsten Besuch mit.
pdf-Datei Symbol Aufklärungsbogen Orale Antikoagulation (Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen)
Wichtige Informationen zur Behandlung mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten nebst Einwilligungserklärung zur Behandlung.