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Informationsmaterial und Formulare für unsere Patienten

Formulare zur COVID-19 Schutzimpfung mit Vektorimpfstoff
(AstraZeneca, Janssen/Johnson & Johnson)

	Anamnese- und Einwilligungsbogen zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit Vektor-Impfstoff Bitte bringen Sie diesen Anamnese- und Einwilligungsbogen ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem Impftermin mit.
	Aufklärungsmerkblatt zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit Vektor-Impfstoff Bitte bringen Sie das ausgefüllte und unterschriebene Aufklärungsmerkblatt zu Ihrem Impftermin mit.

Formulare zur COVID-19 Schutzimpfung mit mRNA-Impfstoff
(BioNTech/Pfizer, Moderna)

	Anamnese- und Einwilligungsbogen zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff Bitte bringen Sie diesen Anamnese- und Einwilligungsbogen ausgefüllt und unterschrieben zu Ihrem Impftermin mit.
	Aufklärungsmerkblatt zur Schutzimpfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff Bitte bringen Sie das ausgefüllte und unterschriebene Aufklärungsmerkblatt zu Ihrem Impftermin mit.

	Anmeldung/Aufnahmebogen + Patientenneuaufnahme Anmeldebogen zur Patientenneuaufnahme zum Ausdrucken. Bitte bringen Sie den ausgefüllten Anmeldebogen bei Ihrem erstem Termin mit.
	Einwilligung zur Datenverarbeitung und optionale Schweigepflichtentbindung Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Die Erhebung der Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Daher benötigen wir von Ihnen dieses unterschriebene Formular.
	Einwilligungserklärung für Privatpatienten zum Zweck der Abrechnungsbeauftragung Zur Abrechnung unserer Ihnen gegenüber erbrachten Privatleistungen beabsichtigen wir, die PVS Südwest GmbH zu beauftragen. Durch diese erhebliche Entlastung von Verwaltungsarbeiten gewinnen wir mehr Zeit zur optimalen Betreuung unserer Patienten. Bitte füllen Sie dieses Formular aus und bringen es unterschrieben bei Ihrem nächsten Besuch mit.
	Aufklärungsbogen Orale Antikoagulation (Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen) Wichtige Informationen zur Behandlung mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten nebst Einwilligungserklärung zur Behandlung.