Internistische Gemeinschaftspraxis Busch-Reeh

Impfregistrierung COVID-19 für Nierstein


Hier können Sie sich für die COVID-19 Schutzimpfung registrieren.
Wir bitten um Beachtung, dass eine Impfung derzeit
nur möglich ist, wenn Sie bei uns bereits Patient/in sind.

Bitte sehen Sie von einer telefonischen Nachfrage nach Impftermin oder Impfstoff ab!
Wir benachrichtigen Sie rechtzeitig, sobald wir konkrete Informationen hierzu mitteilen können.

Auf dieser Seite können Sie nur eine Impfregistrierung
für Nierstein (Ringstr. 6) beantragen!
Falls Sie an einem anderen Standort geimpft werden möchten,
wählen Sie bitte hier aus:

Impfregistrierung in Oppenheim »
Impfregistrierung in Nackenheim »


Bitte beachten Sie, dass Sie bereits Patient/in unserer Praxis sein müssen
und wir Ihre Impfregistrierung nur mit vollständigen Angaben bearbeiten können.
Name:
Vorname:
Geb.datum:
Telefon:
Kennen Sie Ihre Priorisierungsgruppe? Dann tragen Sie diese bitte hier ein.
Priorisierungsgruppe:
Welchen Beruf üben Sie derzeit aus?
Beruf:
Falls Sie Lehrer sind, geben Sie bitte den Schultyp an.
Schultyp:
 
Einverständniserklärung
Ich bin darüber informiert und einverstanden, dass die Übermittlung meiner Daten aus diesem Formular verschlüsselt erfolgt,
jedoch teilweise unverschlüsselt an die Praxis weitergeleitet wird
und ein Mitlesen Dritter nicht ganz ausgeschlossen werden kann.
Dies bestätige ich mit der Eingabe des Wortes "ja" im Feld links.